소상공인 IP(지식재산)역량 강화 상표출원 지원 사업

신  청  서

1. 신청정보
소상공인 업체명 * 사업자등록증 기준 상호		순둥이 순대국	신청인 * 사업자등록증기준 대표자	김 순대
			대표자 생년월일	1997.03.09
사업자등록번호 * 사업자등록증 기준		214-82-04275	업태/종목 * 사업자등록증 기준	숙박 및 음식점 / 한식 및 일반음식점
법인사업자 여부 * 법인일 경우만 체크,기재		□ (체크 후 법인등록번호 기재)	주력상품 (서비스)	예시)순대국밥, 순대
			대표업종	음식점,도소매,농축수산임광업, 정보통신,제조,서비스,기타 중 택1
신청인 핸드폰/이메일 * 선정유무 통보용		010-1111-2222/ soondae@sundaegook.com	사업개시일 * 사업자등록증 기준	2016.03.25
매출액(백만원) * 최근연도		백만원	상시종업원(명) * 대표자 제외	2
사업장(점포) 주소 * 사업자등록증 기준		서울시 강남구 테헤란로 131 순대상가 102호 순둥이순대국밥집
기 출원‧등록상표		명칭(출원‧등록번호, 일자)	출원희망 상표	순둥이네 왕순대
			전년도 상표출원 지원	상표출원 2건(22년)
신청사유		니즈, 피해, 경쟁력 확보 등 자유기재
2. 참여제한 확인 (필수 체크)
지원제외 업종(공고문 확인), 프랜차이즈 가맹점, 프랜차이즈 가맹본부 중 가입 가맹점이 있음					□ 해당없음
사업자등록증 상 대표자가 아닌 경우, 금융기관의 불량거래자,(사실상)휴‧폐업					□ 해당없음
비영리 개인사업자 및 법인 또는 조합인 경우, 사치향락적 소비 및 투기조장 업종					□ 해당없음
위 참여제한 확인이 허위로 확인될 경우 사업지원이 취소됨을 확인합니다.					□ 확인
3. 신청내용 확인
1. 신청자는 협력기관과 자부담금 경감 또는 협력기관 대납, 부당 수수료 요구 등을 하지 않음을 확약합니다. 2. 사업 선정 시 성실히 참여할 것이며 특허청에 출원서 제출 시점까지 중도포기 하지 않음을 확약합니다. 3. 만약 중도 포기할 경우 협력기관의 수행비용을 개인이 직접 부담하고, 향후 지역지식재산센터 사업 참여가 제한될 수 있음을 인지합니다. (수행비용은 취소시점까지 협력기관의 과업 진척율로 산정함) 4. 사업 선정 시 분담금 면제를 위하여 강원남부지식재산센터의 안내에 따라 교육을 이수(증빙)하여야 하며 불이행시 총 사업비의 20% 이내의 분담금(현금10%, 현물10%)을 납부할 것을 확약합니다. 5. 사업 선정 시 별도의 협약 절차는 없으며 지역센터의 안내사항 준수 및 상표출원을 위한 협력기관 위임 절차에 적극적으로 협조 할 것을 확약합니다. 6. 사업 추진 과정중(후)에 접하는 보안사항에 대하여는 강원남부지식재산센터, 협력기관, 신청자 상호간 비밀유지 의무를 준수할 것을 확약합니다. 7. 소상공인당 신청서 1건만 작성해야 하며 중복작성 제출시 선정 심사에서 제외될 수 있습니다. 선정된 소상공인당 지원건수는 지역지식재산센터의 상담 및 지원 필요성에 따라 결정됨을 인지합니다. 8. 본 사업 완료 후 강원남부지식재산센터의 사업현황 등 추적조사에 성실히 응할 것을 확약합니다.
신청자 본인은 위 신청정보 및 확인사항과 공고사항을 직접 확인하였으며, 미확인으로 인한 책임은 모두 신청인에게 있음을 확인하고 신청서를 제출합니다. 20XXX4년 월 일 신청인(대표자) : 순둥이순대국 김순대 (서명, 개인용사용인감) * 법인일 경우 --> 순둥이순대국(주) 대표이사 김순대 (서명, 법인사용인감) 강원남부지식재산센터 귀중
첨부서류	1. 사업자등록증 사본 또는 사업자등록증명원 1부(1개월내) 2. 소상공인확인서 ( https://sminfo.mss.go.kr 에서 발급 , 중소기업확인서[소기업(소상공인)] 표기 필수, 유효기간 내) ※ 소상공인확인서를 제출하지 못할 경우 매출증빙서류, 상시근로자확인 서류를 제출하여 소상공인 여부 증빙 3. 개인정보 등의 수집‧제공 활용 동의서(별도양식)